Medizinischer Dienst der Krankenversicherung (MDK)

Der Medizinischer Dienst der Krankenversicherung ist der sozialmedizinische Beratungs- und Begutachtungsdienst der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung. Dieser Dienst wurde 1989 im Rahmen des Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen (GRG, 1988) gegründet und ist der Rechts­nachfolger des Vertrauensärztlichen Dienstes. Der MDK ist eine Gemeinschafts­einrichtung der gesetzlichen Krankenkassen und in jedem Bundesland als eigen­ständige Arbeits­gemeinschaft organisiert, finanziert durch die einzelnen Kassen je nach Anzahl ihrer Versicherten.

Seine Aufgaben sind im Fünften Buch des Sozialgesetzbuchs (§275, §276, §277) festgelegt. Der MDK ist von den gesetzlichen Krankenkassen zur Entscheidungs­findung zur Kosten­übernahme von Leistungen einzuschalten, je nach Art, Schwere, Dauer und Häufigkeit einer Erkrankung.

Nicht der MDK entscheidet und bewilligt Anträge zur Kostenübernahme sondern die Krankenkasse. Die Krankenkasse entscheidet und bewilligt auf der Grundlage des Gutachtens im eigenen Ermessen. Somit muss letztlich auch nicht der MDK, sondern die Krankenkasse ihren Bescheid und ggf. Widerspruchsbescheid z.B. in einem Sozialgerichtsverfahren vertreten. In jeden Fall habt Ihr aber das Recht, die Akten, bei einem ablehnendem Bescheid der Krankenkasse, beim MDK einzusehen.

Der Medizinische Dienst ist nicht für private Krankenversicherungen zuständig, da diese in der Regel ihre eigenen Gutachter haben.

Verfahrens­ablauf

Ihr habt einen Antrag auf Kostenübernahme durch eure gesetzliche Krankenkasse gestellt (Haarersatz, Epilation, Mastektomie, Orchiektomie, GA-OP, etc.). Dort sollte im Vorfeld bereits abgeklärt werden, welche Unterlagen und Gutachten vorliegen müssen. Wenn die Sachbearbeiter selber unsicher sind, gebt ihnen die Adressen der Ansprechspartner beim MDK (s.u.).

Wenn noch nicht alle Unterlagen (s.u.) vorliegen, sollte abgeklärt werden, wo die Unterlagen, auch wegen der intimen Details, gesammelt werden (bei der GKV oder beim MDK). Das muss natürlich auch den Ärzten mitgeteilt werden, was eine lange Bearbeitungsdauer durch "umhergeisternde" Unterlagen vermeiden kann.

Liegen alle Unterlagen dem MDK vor, kann dieser nach Aktenlage entscheiden, oder es erfolgt eine persönliche Untersuchung (bei Antrag auf eine GA-OP oder nicht ausreichende, ärztliche Berichte).

Je nach beantragter Leistung, holt der MDK interne oder auch externe Konsiliargutachten (beratende Gutachten) durch weitere Fachärzte ein (die Kosten dieser Gutachten gehen zu Lasten des MDK).

Sind diese Hürden genommen, ergeht eine Empfehlung an eure Krankenkasse, die letztendlich eurem Antrag zustimmt und hoffentlich nicht ablehnt.

Indikation zur geschlechts­angleichen Operation (GA-OP)

Zur Indikation der geschlechtsangleichen Operation (GA-OP) werden vom MDK folgende Unterlagen benötigt:

  • möglichst konkreter, medizinisch begründeter Leistungsantrag an die Krankenkasse
  • andrologischer/urologischer bzw. gynäkologischer Befundbericht über den Genitalstatus einschließlich hormoneller und genetischer Ausschlußdiagnostik
  • endokrinologischer Befund-/Verlaufsbericht über die gegengeschlechtliche Hormontherapie, deren Dauer, Auswirkungen und Verträglichkeit
  • psychiatrisch-psychotherapeutischer Befund-/Verlaufsbericht mit Eckdaten zu folgenden Aspekten:
    • Dauer und Umfang der psychiatrisch-psychotherapeutischen Begleitung/Behandlung
    • biographische Anamnese und Verlauf der transsexuellen Entwicklung
    • Diagnose und deren Absicherung im Behandlungsverlauf
    • ggf. psychiatrische Vor- und Begleiterkrankungen und deren Behandlungsstand
    • Erscheinungsbild, Verhalten, Erleben und Persönlichkeit
    • körperliche Gegebenheiten für das Leben in der neuen Geschlechtsrolle
    • Behandlungsverlauf und Alltagserprobung der neuen Geschlechtsrolle
    • innere Stimmigkeit des Identiätsgeschlechtes und Stabilität des Identitätsgefühls in der neuen Geschlechtsrolle
    • psychisches Befinden und Gleichgewicht, Sicherheit der Geschlechtsrolle, Sexualität, Beziehungen zu Partnern, Familie und Freunden, Arbeitsfähigkeit und soziale Akzeptanz
    • realistische Einschätzung der Möglichkeiten, Grenzen und Risiken der hormonellen/operativen Behandlung

(Quelle: Dr. Pichlo, Transsexualismus - Diagnose, Behandlung und Begutachtung)

Für Letztere ist es hilfreich die Gutachten zur Vornamensänderung beizulegen, weil die schon einen Teil der Informationen beinhalten. Für weitere Auskünfte wird sich der MDK an euren Psychotherapeuten wenden.

Diese Unterlagen werden auch zur Indikation der Epilation, der vorgezogenen Mastektomie (Brustamputation) oder Orchiektomie (Entfernung des Hodens) benötigt, wobei dann allerdings Zwischenberichte ausreichen.

Medizinische Dienste in NRW

In Nordrhein-Westfalen gibt es aufgrund der Größe des Bundeslandes zwei Medizinische Dienste:

Auf den Internetseiten findet Ihr auch die Bezirksorganisation der MDKs, wobei eure Krankenkassen aber natürlich wissen, an welchen MDK sie sich zu richten haben.